Online ausfüllen - Procap Reisen & Sport

Wir freuen uns, Sie für eine betreute Gruppenreise von Procap Reisen & Sport begeistern zu dürfen. Gerne nehmen wir Ihre Anmeldung entgegen. Bitte drucken Sie das Formular am Schluss aus und senden Sie es an Procap Reisen.

Aufgrund dieses Fragebogens werden wir für Sie die Buchung vornehmen und bestätigen. Nach Ablauf des Anmeldeschlusses werden wir Sie schriftlich über die Durchführung der Reise/Kurses informieren. Wir werden uns auf die Angaben in der Anmeldung abstützen. Für die Folgen falscher oder unvollständiger Angaben übernimmt Procap Reisen & Sport keine Verantwortung oder Haftung. Änderungen des Gesundheitszustandes und entsprechende Folgen für die Ferienbetreuung sind rechtzeitig vor Ferienantritt zu melden. Wir setzen für alle Ferienangebote einen gesundheitlich guten und stabilen Zustand voraus. Bei falschen oder ungenügenden Angaben müssen wir einen Ferienabbruch oder Ferienausschluss in Betracht ziehen, Mehrkosten werden von der verursachenden Person getragen.

Die allgemeinen Vertrags- und Reisebedingungen (AVRB) wie auch die „wichtigen Informationen für betreute Ferien" von Procap Reisen & Sport sind integrierende Vertragsbestandteile. Die AVRB können auch unter www.procap-reisen.ch heruntergeladen werden, sind im aktuellen Ferienkatalog enthalten oder können bei uns angefordert werden: Tel. 062 206 88 30

Procap Reisen & Sport wünscht allen schöne Ferien!

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1. Reiseziel / Kursort

1. Datum

2. Reiseziel / Kursort

2. Datum

3. Reiseziel / Kursort

3. Datum

PERSONALIEN & ADRESSE DES/DER FERIENTEILNEHMERIN (STÄNDIGER WOHNSITZ)

Anrede

Frau

Herr

Neutral

Name

Vorname

Für Flugreisen müssen die Namen (inkl. Schreibweise) mit dem Pass / der Identitätskarte übereinstimmen!

Adress-Zusatz:

Nationalität

Strasse:

PLZ/Wohnort:

Kanton:

Geburtsdatum:

Telefon für Rückfragen:

Handy:

E-Mail für Rückfragen:

Haben Sie eine Betreuungsperson?

Nein

Name und Telefon der Betreuungsperson

Abweichende Zustelladressen

Abweichende Rechnungsadresse

Reisedokumente an abweichende Adresse

Abweichende Rechnungsadresse

Abweichende Adresse für Reisedokumente

NOTFALLNUMMER WICHTIGER BEZUGSPERSONEN

Name und Telefon von Angehörigen oder Betreuungspersonen, die während den Ferien jederzeit erreichbar sind:

Name und Telefon:

Name des Haus-Arztes/Ärztin:

Tel. Nr. Arzt/Ärztin:

(Im Notfall werden wir Ihren Arzt kontaktieren und Sie entbinden den/die Arzt Ärztin im entsprechenden Umfang vom Arztgeheimnis.)

SOZIALVERSICHERUNGSNUMMER AHV / IV (mit Punkten)*

MEINE MOBILITÄT

Ich bin (zutreffendes auswählen):

zu Fuss unterwegs

im Rollstuhl unterwegs

Fussgänger*innen

Ich kann mehr als eine Stunde marschieren/wandern

Ich kann ca. 30 Minuten in angemessenem Tempo gehen

Ich kann einige Schritte gehen (weniger als 30 Minuten)

Ich benötige bei Ausflügen einen Rollstuhl

Ich gehe nicht gerne

Aktivferien (Katalog Seiten 58-59, 68-82): Ich erfülle die Voraussetzung, dass ich ca. 5 Stunden am Tag angepasste, behindertenspezifische Aktivitäten ausführen kann

UNTERSTÜTZUNGSBEDARF (Pflege-, Betreuungs-, Assistenzleistungen)

Bei welchen alltäglichen Handhabungen brauchen Sie wie viel Unterstützung? (100 % = volle Unterstützung nötig, 0 % = keine Unterstützung nötig)

Einstufung des Unterstützungsbedarfs

Wählen Sie eine Option aus

keine

Stufe 1 (ca. 2h/Tag)

Stufe 2 (ca. 4h/Tag)

Stufe 3 (Tagesunterstützung)

Genauere Bezeichnung der alltäglichen und Ferien spezifischen Hilfeleistungen (wenn möglich Pflegeplan u.ä. Dokumente der ausgedruckten Anmeldung beilegen):

Buchen Sie Auslandferien?

nein

Kostenpflichtiger Assistenzzuschlag (vgl. Katalog S. 51)

Assistenzzuschlag in Prozenten des Reisepreises:

keiner

50% (ca.2 h/Tag)

75% (ca.4 h/Tag)

100% (Tagesunterstützung)

Für Hilfestellungen wird bei Auslandferien ein Assistenzzuschlag verrechnet. Der Assistenz- oder Pflegezuschlag wird in Prozenten vom Reisepreis auf Grund Ihres Unterstützungsbedarfs festgelegt. Der Unterstützungsbedarf sollte den notwendigen Hilfeleistungen im Alltag entsprechen (vgl. Assistenzzuschlag Katalog S. 51).

MEDIKAMENTE

Die mitgenommene Menge muss mindestens für die ganze Feriendauer reichen!
Beachten Sie, dass die Begleit-Teams von Procap Reisen & Sport grundsätzlich nur in den Erholungsferien der Schweiz über eine Pflegefachperson verfügen. Der Kunde/die Kundin (resp. deren gesetzlichen Vertreter) trägt die Verantwortung dafür, dass die Medikamentenabgabe vor Ort durch Laien erfolgen kann. Insbesondere müssen die Medikamente in Tagesdosen vorbereitet und angeschrieben sein (Medikamentendose). Vergessen Sie nicht, die Beipackzettel mitzunehmen. Wichtige Informationen/Besonderheiten für Notfälle oder Ersatzmedikamente müssen beigefügt und Notfallmedikamente mitgeben werden.

Benötigen Sie regelmässig Medikamente?

nein

Abgabe und Kontrolle soll durch Ferienbegleitung erfolgen

nein

Bitte legen Sie, falls vorhanden, eine Medikamentenliste bei oder füllen Sie die untenstehende Tabelle aus.

Aktuelle Medikamente

Name

Zweck/Bemerk.

morgens

mittags

abends

nach 20h

Name

Zweck/Bemerk.

morgens

mittags

abends

nach 20h

Name

Zweck/Bemerk.

morgens

mittags

abends

nach 20h

Vom Arzt/von der Ärztin vorgeschriebene Vorsichtsmassnahmen oder wichtige Bemerkungen zu den Medikamenten

Veränderter Zustand vor Ferienantritt:
Wenn sich betreffend Medikation, allg. Gesundheitszustand oder Pflege vor Ferienantritt etwas ändert, ist eine rechtzeitige schriftliche Mitteilung an Procap Reisen & Sport obligatorisch (vgl. Allgemeine Vertrags- und Reisebedingungen, Ziffer 2.7.)!

FRAGEN ZUM SOZIALEN LEBEN

Ich bin mir gewohnt in einer Gruppe zu leben

nein

Wohnsituation

Institution

alleine

Familie

Ausgang in fremder Umgebung tagsüber ohne Betreuung möglich: tagsüber

nein

Ausgang in fremder Umgebung ohne Betreuung möglich: am Abend

nein

Sexuelle Besonderheiten, welche die Reiseleitung von Ihnen wissen muss:

UNTERKUNFT

Einzelzimmer sind nur für einzelne Ferienangebote buchbar (Hinweis im Katalog beachten):

Ich wünsche

Einzelzimmer

1/2 Doppelzimmer

Mehrbettzimmer

Ich würde gerne ein Doppelzimmer mit der folgenden Person teilen:

Bei Etagenbetten: Können Sie oben schlafen?

nein

Besonderheiten und Bemerkungen zur Zimmereinrichtung, welche die Reiseleitung von Ihnen wissen sollte (WC, Dusche, Bett etc.):

AUSWEISE

Bitte vorhandene Ausweise ankreuzen und unbedingt in die Ferien mitnehmen!

Ich besitze:

SBB-Begleitkarte (für Reisende mit einer Behinderung)

½ Tax-Abo

IV- Ausweis

keinen Ausweis

VERSICHERUNG

Eine Annullationskosten- und Rückreiseversicherung ist für alle TeilnehmerInnen obligatorisch. Bitte überprüfen Sie Ihre persönliche Kranken- und Unfallversicherung vor Antritt der Ferien. Wir empfehlen bei Auslandferien für den Rollstuhl eine Gepäckversicherung abzuschliessen.

Haben Sie eine private Annullationskosten- und Rückreiseversicherung?

Ja. Ich bestätige, dass ich über eine private Annullationskosten- und Rückreiseversicherung verfüge und verzichte hiermit auf die obligatorische Versicherung.

Nein. Ich verfüge über keine private Annullationskosten- und Rückreiseversicherung und möchte deshalb die obligatorische Versicherung für dieses Reisearrangement abschliessen.

Versicherungsname (private Annullationskosten- und Rückreiseversicherung)

Krankenkasse (Name und Policennummer):

Unfallversicherung (Name und Policennummer):

Bitte entsprechende Versicherungskarten in die Ferien mitbringen!

FOTOS

Ich bin einverstanden damit, dass sorgfältig ausgewählte Ferienfotos von mir verwendet werden: auf der mit Passwort geschützten Procap-Fotogalerie: www.photo.procap.ch und bei Präsentationen sowie für Drucksachen (Katalog, Flyer) von Procap

nein

BUCHUNG

(bitte alles ankreuzen, ansonsten kann die Anmeldung nicht generiert werden)

Der/Die Teilnehmende oder seine/ihre gesetzliche Vertretung bestätigt, dass die gemachten Auskünfte genau und vollständig sind und die entsprechenden Voraussetzungen zu diesem Ferienangebot erfüllt. Allfällige Änderungen des Allgemeinzustandes oder Assistenzbedarfs werden umgehend Procap gemeldet. Er/Sie ist damit einverstanden, dass die gemachten Angaben, soweit für die Reise notwendig, an Dritte weitergegeben werden. Die definitive Buchung für die Reisen/Kurse gem. S. 1 des Anmeldeformulars kann erfolgen.

Der/Die Teilnehmende oder seine/ihre gesetzliche Vertretung bestätigt, dass die Allgemeinen Vertrags- und Reisebedingungen von Procap Reisen & Sport Vertragsbestandteil sind.

Der/Die Teilnehmende ist zu einem respektvollen Umgang und zur Wahrung des umfassenden Schutzes der persönlichen Integrität aller beteiligten Personen der Gruppenreise verpflichtet.
Er/sie ist stets bemüht, zu einem Klima des gegenseitigen Vertrauens und des Anstandes beizutragen, sowie die Respektierung von Grenzen zu beachten. Procap Prävention

Beistandschaft

Ich bestätige hiermit, dass ich keinen Beistand habe und somit für diese Buchung unterschriftsberechtigt bin. (Bei verbeiständeten (früher bevormundeten) Personen sowie bei Minderjährigen ist die Anmeldung erst rechtsgültig, wenn die Zustimmung der gesetzlichen Vertretung vorliegt – Unterschrift unten beachten.)

Ort/Datum:_____________________

Unterschrift des Feriengastes:_______________________________________

Zustimmung Beistandschaft

Zustimmung (zutreffendes ankreuzen):

der Eltern

des Beistands

Name und Adresse:

Ort/Datum:_____________________

Unterschrift:________________________________________________________

Unterschriften „in Auftrag“ oder „in Vertretung“ sind nicht rechtsgültig

Datenschutz

Wir behandeln Ihre Angaben streng vertraulich. Falls Sie die Zwischenspeicherungs-Funktion nutzen, werden ihre Eingaben verschlüsselt auf unserem Server zwischengespeichert. Weder wir noch Dritte haben ohne Ihren persönlichen Code Zugang zu den unverschlüsselten Daten.

So verarbeiten wir Ihre Daten

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten gemäss Datenschutzerklärung. verwendet werden, und nicht ohne meine Einwilligung an Dritte weitergegeben werden.

Bitte legen Sie, falls vorhanden, die Medikamentenliste und den Pflegeplan bei!

Senden Sie das Formular unterschrieben an:

Procap Reisen, Frohburgstr. 4, 4600 Olten
reisen@procap.ch
Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung: 062 206 88 30

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